Макулярный рефлекс. Застойный диск зрительного нерва. Патологические рефлексы глазного дна

Офтальмоскопия в обратном виде предназначена для быстрого осмотра всех отделов глазного дна. Ее проводят в затемненном помещении - смотровой комнате. Источник света устанавливают слева и несколько сзади от пациента (рис. 6.9). Врач располагается напротив пациента, держа в правой руке офтальмоскоп, приставленный к его правому глазу, и посылает световой пучок в исследуемый глаз. Офтальмологическую линзу силой +13,0 или +20,0 дптр, которую врач держит большим и указательным пальцами левой руки, он устанавливает перед исследуемым глазом на расстоянии, равном фокусному расстоянию линзы, - соответственно 7-8 или 5 см (рис. 6.10). Второй глаз пациента при этом остается открытым и смотрит в направлении мимо правого глаза врача. Лучи, отраженные от глазного дна пациента, попадают на линзу, преломляются на ее поверхности и образуют со стороны врача перед линзой, на ее фокусном расстоянии (соответственно 7-8 или 5 см), висящее в воздухе действительное, но увеличенное в 4-6 раз и перевернутое изображение исследуемых участков глазного дна. Все, что кажется лежащим вверху, на самом деле соответствует нижней части исследуемого участка, а то, что находится снаружи, соответствует внутренним участкам глазного дна.

Ход лучей при данном способе исследования представлен на рис. 6. 11.

В последние годы при офтальмоскопии используют асферические линзы, что позволяет получить практически равномерное и высокоосвещенное изображение по всему нолю обзора. При этом размеры изображения зависят от оптической силы используемой линзы и рефракции исследуемого глаза: чем больше сила линзы, тем больше увеличение и меньше видимый участок глазного дна, а увеличение в случае использования одной и той же силы линзы при исследовании гиперметропического глаза будет больше, чем при исследовании миопического глаза (вследствие различной длины глазного яблока).

Офтальмоскопия в прямом виде позволяет непосредственно рассмотреть детали глазного дна, выявленные при офтальмоскопии в обратном виде. Этот метод можно сравнить с рассматриванием предметов через увеличительное стекло. Исследование выполняют с помощью моно-или бинокулярных электрических офтальмоскопов различных моделей и конструкций, позволяющих видеть глазное дно в прямом виде увеличенным в 13-16 раз. При этом врач придвигается как можно ближе к глазу пациента и осматривает глазное дно через зрачок (лучше на фоне медикаментозного мидриа-за): правым глазом правый глаз пациента, а левым - левый.

При любом способе офтальмоскопии осмотр глазного дна проводят в определенной последовательности: сначала осматривают диск зрительного нерва, далее - область желтого пятна (макулярную область), а затем - периферические отделы сетчатки.

При осмотре диска зрительного нерва в обратном виде пациент должен смотреть мимо правого уха врача, если исследуют правый глаз, и на левое ухо исследователя, если осматривают левый глаз. В норме диск зрительного нерва круглой или немного овальной формы, желтовато-розового цвета с четкими границами на уровне сетчатки (рис. 6.13). Из-за интенсивного кровоснабжения внутренняя половина диска зрительного нерва имеет более насыщенную окраску. В центре диска имеется углубление (физиологическая экскавация), это место перегиба волокон зрительного нерва от сетчатки к решетчатой пластинке.

Кнаружи от зрительного нерва, на расстоянии двух диаметров диска от него, располагается желтое пятно, или макулярная область (анатомическая область центрального зрения). Врач видит его при исследовании, когда пациент смотрит прямо в офтальмоскоп. Желтое пятно имеет вид горизонтально расположенного овала, немного более темного, чем сетчатка. У молодых людей этот участок сетчатки окаймлен световой полоской - макулярным рефлексом. Центральной ямке желтого пятна, имеющей еще более темную окраску, соответствует фовеальный рефлекс. Картина глазного дна у разных людей различается цветом и рисунком, что определяется насыщенностью эпителия сетчатки пигментом и содержанием меланина в сосудистой оболочке. При прямой офтальмоскопии отсутствуют световые блики отражений от сетчатки, что облегчает исследование. В головке офтальмоскопа имеется набор оптических линз, позволяющих четко фокусировать изображение.

Офтальмохромоскопия . Методика разработана профессором А. М. Водовозовым в 60-80-е годы. Исследование осуществляют с помощью специального электрического офтальмоскопа, в который помещены светофильтры, позволяющие осматривать глазное дно в пурпурном, синем, желтом, зеленом и оранжевом свете.

Офтальмохромоскопия похожа на офтальмоскопию в прямом виде, она значительно расширяет возможности врача при установлении диагноза, позволяет увидеть самые начальные изменения в глазу, не различаемые при обычном освещении. Например, в бескрасном свете хорошо видна центральная область сетчатки, а в желто-зеленом четко вырисовываются мелкие кровоизлияния.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

56.

57.

58.

59.

60.

61.

62.

63.

64.

65.

66.

67.

68.

69.

70.

71.

72.

Зависит от наличия капилляров. Толщина их слоя эквивалентна толщине слоя нервных волокон, поэтому и в норме различна градация цвета: от почти красного в носовой части до бледно-розового в височной. У молодых людей часто цвет желто-розовый, у детей до 1 года цвет диска бледно-серый.

При патологии – ДЗН может быть деколорирован, гиперемирован, синюшно- серый. Однотонность окраски - аномальное развитие ДЗН (часто при этом амблиопия) наблюдается при тапеторетинальной дистрофии, в старческом возрасте.

Границы.

Четкие в норме или стушеваны при патологии. Офтальмоскопической границей диска является край хориоидеи. Когда имеется недоразвитие сосудистой оболочки, косое положение диска или растяжение заднего полюса глаза при миопии (миопический конус) – сосудистая оболочка отходит от края диска.

Старческий нимб – перипапиллярная зона атрофии без заметных расстройств зрительных функций.

Размеры.

Отметить нормальный размер (истинный размер 1200-2000 микрон), увеличен или уменьшен. В гиперметропических глазах диски визуально обычно меньше, в эмметропических – больше. С возрастом размеры диска не изменяются, но часть опорной ткани атрофируется, эта атрофия проявляется уплощением ДЗН.

Форма. В норме круглая или слегка овальная.

Центральное углубление (сосудистая воронка, физиологическая экскавация) – место входа и выхода сосудов сетчатки. Формируется к 5-7 годам. Максимальный диаметр в норме 60% от диаметра диска (ДД), площадь – 30% от всей площади диска. В некоторых случаях экскавация отсутствует и центральная часть диска занята глиальной и соединительной тканью (мениск Кунта) и сосудами сетчатки. Иногда (у 6% эмметропов) физиологическая экскавация доходит в глубину до решетчатой пластинки склеры и последняя видна как белый овал с темными точками.

Патологическая экскавация (глаукомная) отличается размерами, глубиной, прогредиентным течением вплоть до прорыва к краю ДЗН (отношение диаметров Э/Д от 0,3 до 1,0), наличием параллакса сосудов по краю диска.

Уровень по отношению к плоскости глазного дна.

В норме носовой, верхний и нижний участки ДЗН несколько выстоят по сравнению с окружающей тканью сетчатки (проминенция в стекловидное тело), а височный находится на одном уровне с сетчаткой.

Атипичный ДЗН («косой диск») – встречается в 1% случаев в здоровых глазах. Из-за косового хода ДЗН в склеральном канале такой диск имеет суженную в горизонтальном меридиане форму, пологое положение всей височной стороны и подрытый носовой край экскавации.

Отеки ДЗН:

Воспалительный (неврит-папиллит),

Циркуляторные (передняя ишемическая нейропатия, васкулит диска – неполный тромбоз ЦВС),

Гидродинамический (застойный диск).

Псевдозастойный диск – у ¼ пациентов с гиперметропией, бывает обусловлен и друзами. Причина в гипертрофии глиальной ткани в центральном углублении диска в период внутриутробного развития. Степень выраженности различна. Часто это увеличение насыщенности розового цвета, некоторая смазанность носовой, верхней и нижней границы при нормальном состоянии сосудов сетчатки. Для исключения патологии необходимо динамическое наблюдение с контролем зрительных функций, контролем размеров слепого пятна (здесь не увеличены).

Недоразвитие папилло-макулярного сектора диска : ДЗН имеет бобовидную форму. Височный сектор отсутствует, в этом участке отмечается отложение пигмента.

Колобома входа диска – в области диска видно широкое отверстие размером в 2-2,5 ДД, окруженного пигментом. На дне отверстия, которое находится на 3-4 диптрии ниже уровня сетчатки, виден розовый диск. Центральные сосуды взбираются по боковой поверхности этой впадины на поверхность сетчатки. Зрительные функции, как правило, не нарушены.

Миелиновые оболочки волокон области диска и сетчатки (у 0,3% людей). В норме у людей граница их распространения – решетчатая пластинка. Офтальмоскопически миелиновые волокна с четкими границами, идут из глубины диска, напоминают языки белого пламени. Сосуды сетчатки теряются в этих языках. На зрение не влияют.

Инверсия диска – обратное расположение, при этом сосуды сетчатки располагаются в височной половине диска, а не носовой.

Симптом Кестенбаума – уменьшение числа сосудов на диске менее 7 (симптом атрофии зрительного нерва).

Друзы диска – аномальные гиалиновые тельца в виде желтовато-белых узелков, расположенных на поверхности диска или в его ткани. Диски с друзаи не гиперемированы, границы могут быть фестончатыми, нет экссудата и венозного стаза. Физиологическая экскавация сглажена, края стушеваны, неровные. В сомнительных случаях – флюоресцентная ангиография.

Эвульзия – вырывание зрительного нерва из склерального кольца. Офтальмоскопически – вместо диска видно отверстие.

Авульзия – разрыв, отрыв диска от склерального кольца. Диск при этом остается на месте. Острота зрения = 0.

Омнубеляция – периодические затуманивания, преходящая потеря зрения, проявляющиеся при повышении внутричерепного давления.

У новорожденных светло-желтая, по размеру соответствует площади ДЗН. К 3-5 летнему возрасту желтоватый фон уменьшается и макулярная область почти сливается с розовым или красным фоном центральной зоны сетчатки. Локализация определяется в основном по бессосудистой центральной зоне сетчатки и световым рефлексам, располагающимся примерно на 25 0 темпоральнее ДЗН. Макулярный рефлекс определяется в основном до 30 лет, затем постепенно угасает.

Сетчатка

Прозрачность.

В норме прозрачная (даже слой пигментного эпителия). Толщина у ДЗН 0,4 мм, в области макулы 0,1-0,03 мм, у зубчатой линии 0,1 мм. Фон глазного дна розовый. Следует осмотреть ближнюю, среднюю и крайнюю периферию.

Первая зона, иначе – задний полюс – круг, радиус которого равен удвоенному расстоянию от ДЗН до фовеолы. Вторая – средняя зона – кольцо, расположенное кнаружи от первой зоны до назальной части зубчатой линии и проходящее через темпоральную часть в экваториальной области. Третья зона – остальная часть сетчатки кпереди от второй. Она наиболее подвержена ретинопатии.

Паркетное глазное дно – неравномерно красного цвета, на котором видны полосы, образуемые сосудами и более темные участки между ними. Это обусловлено незначительным количеством ретинального пигмента и большим количеством пигмента сосудистой оболочки (вариант нормы).

Аспидное глазное дно – фон аспидно-серый. Норма для людей темной расы.

Альбинотическое глазное дно : бледно-розовой окраски (мало пигмента в слое пигментного эпителия сетчатки и хориоидее и просвечивает склера). Сосудистый рисунок хориоидеи хорошо виден.

«Истончение сетчатки» - этот офтальмологический термин неверен в принципе, так как даже отсутствие сетчатки не ведет к изменению цвета глазного дна. Если видны сквозь сетчатку крупные и средние сосуды хориоидеи, это означает, что слой пигментного эпителия сетчатки и хориокапиллярный слой сосудистой погибли.

А) Калибр.

Отметить состояние калибра сосудов (артерии и вены): нормального калибра, сужены, расширены, облитерированы. При сужении артерий отметить артериовенозное соотношение.

Нормальная разница в соотношении калибра А и В наиболее выражена у новорожденных 1:2, уменьшается с возрастом – у взрослых 2:3 и снова увеличивается у пожилых.

Б) Ход сосудов.

Отметить: в норме, патологическая извитость, артериовенозный перекрест.

ЦАС и ЦВС имеют по 4 ветви, снабжая кровью 4 квадранта сетчатки – верхний и нижний височные, верхний и нижний носовые. Проходят сосуды в слое нервных волокон, мелкие веточки разветвляются до наружного сетчатого слоя. До первого разветвления сосуды называются сосудами первого порядка, от первого до второго – сосудами второго порядка и т.д.

16-05-2012, 21:14

Описание

а) Использование стереоскопичности восприятий . Бинокулярная оценка рельефа глазного дна и глубинной структуры офтальмоскопируемых полупрозрачных объектов возможна при использовании БО-58 и ЩЛ-56. Для стереоскопического восприятия необходимо, чтобы изучаемый участок глазного дна был виден одновременно каждым глазом врача и чтобы оба эти изображения не двоились, а сливались в одно, объемное изображение. Рекомендации по технике такого исследования были приведены в предыдущем разделе. Лица, лишенные бинокулярного зрения, пользоваться этой методикой, естественно, не могут.

б) Использование перефокусировки прибора . Качественная оценка объемной структуры объекта по четкости изображения при перефокусировке прибора вытекает из правил настройки БО-58 и ЩЛ-56. Как упоминалось, глубина резкости бинокулярной насадки БО и микроскопа ЩЛ (при средних и больших увеличениях) невелика. Это требует перефокусировки окуляров (путем их вращения) или же всей щелевой лампы даже при незначительном изменении рельефа глазного дна во вновь рассматриваемом участке. Более того, и при нормальном рельефе точная настройка на сосуды сетчатки должна несколько отличаться от настройки, необходимой для четкого видения очагов в слое пигментного эпителия. Настраивая приборы иа тот или иной объект, можно судить об относительном расположении этих объектов по глубине.

в) Оценка характера параллаксных смещений изображения деталей глазного дна. При достаточно широком зрачке БО можно немного передвигать по горизонтали и вертикали без потери бинокулярности и без снижения качества освещения глазного дна. В известной мере это относится и к электроофтальмоскопу, и к щелевой лампе, что создает предпосылки для оценки рельефа и объемной структуры объектов на глазном дне путем анализа параллаксных смещений их изображений. Методика аналогична эффекту неодинаковых угловых смещений предметов, мелькающих перед пассажиром в окне движущегося поезда: чем ближе расположен предмет, тем быстрее его видимое смещение. Аналогичная ситуация возникает, когда наблюдатель вооружен офтальмоскопом (щелевой лампой), а объектом наблюдения являются детали глазного дна. Нужно запомнить основное правило параллаксных смещений офтальмоскопической картины: чем ближе к наблюдателю расположен объект на глазном дне, тем быстрее он смещается при движениях прибора. Следовательно, если видимые движения объекта осуществляются быстрее, чем смещения всей офтальмоскопической картины, значит объект возвышается над уровнем остальных участков глазного дна, и, наоборот, если в своем движении изображение объекта как бы отстает от сдвига фоновой картины, значит объект расположен глубже уровня глазного дна.

Для того чтобы использовать этот эффект в диагностических целях, необходимы следующие условия .

Во-первых , детали глазного дна, располагающиеся на разном уровне, должны быть видны в поле зрения офтальмоскопа (щелевой лампы) одновременно.

Во-вторых , поскольку амплитуда сдвигов офтальмоскопической картины мала, нужно смещать прибор в таких направлениях, которые могут обеспечить наиболее четкую деформацию наблюдаемой картины. Если необходимо оценить взаимный уровень двух объектов, лежащих рядом, нагляднее сдвигать прибор по направлению отрезка, которым мысленно можно соединить эти два объекта (рис. 100, II, III, а не IV, V).

Рис. 100. Взаимные параллактические смещения изображений двух условных объектов на глазном дне - квадрата и круга - при различных сдвигах прибора (II-V) от исходной позиции (I). Остальные объяснения в тексте.

Если речь идет об одном объекте линейной формы, который пересекает участок глазного дна, где ожидается изменение рельефа (сосуд на краю диска зрительного нерва и т. д.), то более наглядными будут смещения прибора не вдоль, а поперек линейного объекта (рис. 101, I, II, III).

Рис. 101. Схемы параллактических смещений изображения сосуда на краю диска зрительного нерва.
А - при резком, ступенеобразном перепаде уровней («глаукаматозная экскавация»); Б - при плавном изменении рельефа («застойный сосок»). 1 - часть диска зрительного нерва; 2-сосуд .

В третьих , основное внимание следует уделять не сопоставлению статических картин глазного дна при двух положениях прибора, а изменению взаимного положения деталей глазного дна в процессе самого движения прибора. Поэтому сдвиг офтальмоскопа (щелевой лампы) необходимо осуществлять достаточно быстро, в виде «покачиваний». В случае, когда нужно уловить незначительный параллакс, советуем смотреть чуть мимо объекта. Парамакулярной зоной сетчатки лучше распознаются движущиеся объекты.

Если хотите, можете ознакомиться с эффектом параллакса на бумажной модели.

Проведите на нескольких полосках бумаги четкие линии, а затем изогните их так, как это показано на рис. 102.

Рис. 102. Схема изготовления моделей для упражнения по оценке параллактических смещений.
1 - полоска бумаги с проведенной на ней чертой; 2-7 - модели экскаваций и выстояний участков глазного дна (вид сбоку) .

Положите эти изогнутые полоски на хорошо освещенную поверхность стола. Прикрыв один глаз и слегка покачивая лупу + 13,0 D над бумагой поперек черной линии, вы познакомитесь с основными видами встречающихся смещений. Однако учтите, что на бумажной модели быстрее будут смещаться те детали, которые расположены дальше от вас.

Поэтому такие упражнения являются сугубо ориентировочными, хотя и достаточно наглядными.

В заключение ответьте на контрольный вопрос № 42.

г) Анализ теневых картин. При некоторых формах патологии на поверхности глазного дна можно увидеть движущиеся или неподвижные тени.

Прежде всего следует остановиться на той их разновидности, которая связана с появлением плавающих помутнений впереди сетчатки - в стекловидном теле или на его задней пограничной мембране (при ее отслойке). Для их обнаружения в ходе исследования на БО больному предлагают изменить ориентацию взора и быстро возвратить глаз в исходное положение. Иногда не сразу, а спустя несколько секунд удается заметить нежные теневые полоски и пятнышки, которые «проплывают» по рассматриваемой зоне глазного дна.

Вторым источником тенеобразования на дне глаза являются концевые разветвления ретинальных сосудов . При отеке сетчатки (без помутнения) или при ограниченной плоской ее отслойке, особенно в парамакулярной зоне, расстояние между поверхностью сетчатки и слоем пигментного эпителия возрастает. Если линии освещения и наблюдения в приборе не совпадают, что имеет место и в БО в ЩЛ-56 (при боковом положении осветителя), то тени, отбрасываемые сосудами на пигментный эпителий, выводятся из-под проекции самих сосудов и становятся заметными (рис. 103).

Рис. 103. Формирование теней от ретинальных сосудов.
1 - концевые сосуды; 2 - зона отека; 3 - тени от сосудов (помечены пунктиром) .

Третий вариант теневых картин возникает на проекции отверстий в сетчатке, если края их отстоят от пигментного эпителия. Тени бывают лучше заметны при сдвигах осветителя, когда угол падающих лучей изменяется в процессе осмотра (рис. 104, I, II, III).

Рис. 104. Формирование тени (2) в пределах дырчатого дефекта сетчатки с проминирующими краями (1).

Появление в пределах очага, подозрительного на разрыв, такой подвижной серповидной тени с несомненностью свидетельствует о дефекте сетчатки, по крайней мере в ее внутренних слоях.

Поскольку это довольно редкая картина , рекомендуем познакомиться с нею на простой модели. Полоску бумаги длиной в 8-10 см изогните в виде буквы «П», чтобы каждая из сторон имела длину 2-3 см. В поперечной части проделайте отверстие диаметром 5-8 мм. Положите модель на лист белой бумаги так, чтобы отверстие оказалось «висящим» над поверхностью. Попробуйте сверху осветить модель с помощью зеркального офтальмоскопа. Через офтальмоскоп вы увидите, как при легких поворотах зеркала в видимых контурах отверстия сбоку будет появляться тень, свидетельствующая о наличии зазора между краями отверстия и подлежащим листом бумаги.

д) Анализ ретинальных рефлексов . При офтальмоскопии, особенно у лиц молодого возраста, наблюдаются своеобразные отблески с глазного дна - «ретинальные рефлексы». Они обязаны появлением внутренней пограничной мембране сетчатки: на этой грани раздела возникают условия для зеркального отражения источника света чем, по существу, и является ретинальный рефлекс. Очевидно, что яркость этого рефлекса должна в первую очередь зависеть от отражающих свойств внутренней пограничной мембраны. Для правильного понимания природы полиморфных ретинальных рефлексов необходимо учитывать также наличие неровностей на внутренней поверхности глазного дна. Как видно из рис. 105,

Рис. 105. Значение наклона поверхности сетчатки в формировании ретинального рефлекса (схема, вид сверху).
1-источник света; 2-зеркало офтальмоскопа; 3 - исследуемый глаз; 4 - глаз наблюдателя.

отраженный от сетчатки луч света может покинуть зрачок и попасть в глаз наблюдателя лишь тогда, когда наклон отражательной поверхности не превышает определенной величины. Чем шире зрачок, тем с более наклонных участков сетчатки можно увидеть блеск рефлекса.

Разобравшись в характере этих рефлексов, можно сделать ценные выводы относительно топографии самых незначительных неровностей в сетчатке и, в частности, определить форму, характер (выпуклость или вогнутость) и степень кривизны деформации рельефа.

Рис. 106. Влияние формы поверхности глазного дна на вид ретинального рефлекса (схема). Объяснение в тексте.

иллюстрирует, как влияет форма поверхности сетчатки на вид ретинальных рефлексов. Так, если рефлекс имеет вид широкого пятна причудливой формы (I), то поверхность в этом месте приближается к плоской. В случае, когда рефлекс имеет вид точки или небольшого пятнышка (II) - поверхность сферическая. Если рефлекс выглядит как линия или полоска (III) - поверхность цилиндрическая. Рефлекс овальной формы (IV) свидетельствует о сфероцилиндрической поверхности, более изогнутой в направлении поперечника овала. Если рефлекс треугольной формы (V)-поверхность имеет форму конуса. Наконец, когда рефлекс напоминает кольцо (VI)-поверхность тороидной формы, наподобие поверхности бублика или его отпечатка.

Существенный раздел данного вида уточняющего исследования составляет анализ смещаемости рефлексов при изменении направления засвета глазного дна . При офтальмоскопии с помощью БО, когда анализ рефлексов удается осуществлять с максимальной полнотой, или при работе с ЭО и ЩЛ, сдвиги освещения создаются боковыми или вертикальными покачиваниями всего прибора (как при методике определения уровней по параллаксу). Нужно помнить, что в последних двух случаях, когда глазное дно наблюдается в прямом виде, смещения рефлексов будут иметь характер, противоположный тому, что описывается ниже.

На рис. 107

Рис. 107. Схема смещения ретинальных рефлексов при обратной офтальмоскопии.
1 - источник света (сплошная стрелка показывает направление его смещения); 2- отражающая поверхность; 3-ретинальный рефлекс (пунктирная стрелка обозначает направление его кажущегося сдвига). I, II, III объясняются в тексте .

показано, как смещаются ретинальные рефлексы при обратной офтальмоскопии в зависимости от характера неровности сетчатки. Рефлекс смещается в ту же сторону, что и большой офтальмоскоп - значит, поверхность сетчатки в направлении сдвига вогнута (I). Рефлекс смещается в противоположную сторону - поверхность сетчатки в направлении сдвига имеет выпуклость (II). Рядом расположенные рефлексы одновременно смещаются в разные стороны и при сближении сливаются в один рефлекс - поверхность сетчатки в направлении сдвига прибора является S-образной (выпуклость граничит с вогнутостью - III). Если сдвигать освещение сначала в одном, а затем в другом взаимно перпендикулярных направлениях и рефлекс в обоих случаях смещается в одну и ту же сторону по отношению к сдвигу прибора (либо вместе с ним, либо наоборот) -значит поверхность сетчатки имеет общую положительную или отрицательную кривизну (выпуклость или ямка). Если при тех же сдвигах освещения рефлекс смещается в разные стороны (в одном случае - по направлению смещения прибора, в другом - наоборот), то поверхность сетчатки имеет «седловидную» форму.

Степень кривизны поверхности участка глазного дна оценивается по размеру и стойкости рефлекса. Зависимость здесь такая: чем круче изогнута поверхность сетчатки в направлении движения прибора, тем меньшую площадь имеет рефлекс, тем более он стоек и меньше смещается по глазному дну (и наоборот).

Несколько слов о нормальных ретинальных рефлексах . Известно, что выраженность их зависит от возраста. Для новорожденных типично отсутствие центральных рефлексов. У детей и в юношеском возрасте они приобретают максимальную отчетливость, а затем становятся все менее яркими и к 60 годам почти полностью исчезают. Возрастное ослабление рефлексов связано со сглаживанием неровностей сетчатки и с изменением оптических свойств ее внутренней пограничной мембраны, которая начинает отражать все меньшую часть падающих на нее лучей.

В норме можно наблюдать следующие виды ретинальных рефлексов (рис. 108, 1-5):

Рис. 108. Нормальные рефлексы с глазного дна.
А - схема офтальмоскопической картины (объяснение в тексте); Б - реконструкция горизонтального среза заднего отдела глаза (стрелка вниз - места формирования «вогнутых» рефлексов; стрелка вверх - места формирования «выпуклых» рефлексов) .

1. Фовеолярный рефлекс. Он формируется центральной ямкой сетчатки и представляет из себя действительное и уменьшенное изображение источника света в вогнутом «зеркале» фовеолы.

2. Макулярный рефлекс (или «вал-рефлекс»). Это кольцевидный рефлекс, окаймляющий область желтого пятна. Он обязан своим возникновением валикообразному утолщению сетчатки за счет наращивания слоев ганглиозных клеток, смещенных от центральной ямки к периферии. Рефлекс формируется выпуклой поверхностью утолщения; ширина его зависит от степени кривизны этой выпуклости, а размер - от величины желтого пятна.

3. Парамакулярный рефлекс . Этим термином мы называем широкий кольцевой рефлекс, который располагается кнаружи от вал-рефлекса. Зачастую он бывает заметен не одновременно по всей окружности. Рефлекс формируется вогнутостью сетчатки в месте перехода Макулярного вала к нормальному ее уровню. Чем более полого осуществляется этот переход, тем шире кольцо парамакулярного рефлекса.

При сдвигах освещения оба кольцевидных рефлекса смещаются во взаимно противоположных направлениях, сливаясь при встречном движении в один широкий рефлекс на наружном скате макулярного вала.

4. Парафовеолярный рефлекс . Так мы называем треугольный рефлекс, наблюдающийся нередко в пределах макулярной зоны. Вершина этого узкого светового треугольника располагается в области фовеолы; основание обращено к вал-рефлексу и может сливаться с ним при движении прибора. Данный рефлекс возникает от внутреннего ската макулярного вала, когда он имеет форму плоской воронки.

5. Плоскостные ретинальные рефлексы . Они имеют вид полиморфных, частично сливающихся блестящих пятен и вызываются другими физиологическими неровностями сетчатки (выпячивание внутренней пограничной мембраны крупными ретинальными сосудами; деформация сетчатки при косом входе зрительного нерва; западение ее уровня у височного, более низко расположенного края диска; относительное утолщение сетчатки на носовой стороне желтого пятна и т. п.) Плоскостные рефлексы, формирующиеся, как правило, поверхностями с незначительной кривизной, отличаются крайней нестойкостью: они меняют свой вид, исчезают или появляются при самых незначительных сдвигах освещения. Считаем целесообразным подчеркнуть и обратную сторону этого явления. Эти рефлексы своей игрой четко регистрируют и динамические колебания уровня сетчатки, связанные с пульсацией в системе ее центральной артериолы. Феномен ретинального «пульса» заметен по рефлексам при неподвижном освещении. Он может оказаться полезным в изучении сосудистой патологии глазного дна.

Несмотря на клиническое разнообразие, патология ретинальных рефлексов может быть сведена к двум основным проявлениям - к полному или частичному исчезновению нормального рефлекса и к появлению атипичных («патологических» по Водовозову) рефлексов. Следует подчеркнуть, что исчезновение рефлексов может связываться с патологией только при извращении нормальной возрастной последовательности их угасания (обычно сначала исчезают плоскостные рефлексы, затем - макулярные и позднее всего - фовеолярный рефлекс).

Для правильной трактовки офтальмоскопической картины целесообразно знать причины, лежащие в основе патологического исчезновения нормальных рефлексов. Таких причин несколько .

1. Отек сетчатки , нарушающий «зеркальность» внутренней пограничной мембраны. Этой причиной может быть объяснено выпадение рефлексов в зонах помутнения сетчатки (при травматических макулитах, центральной серозной ретинопатии и т. д.). Сюда же можно, по-видимому, отнести и угасание ретинальных рефлексов при плоской отслойке сетчатки.

2. Локальная атрофия сетчатки и связанное с этим сглаживание ее физиологических неровностей (отсутствие или нерегулярность центральных рефлексов при различных дегенерациях желтого пятна).

3. Разрыв внутренней пограничной мембраны . Этот момент определяет исчезновение фовеолярного рефлекса при дырчатых дефектах желтого пятна, в том числе и несквозных.

4. Наличие преретинальных изменений , мешающих отражению света от, сетчатки или значительно его ослабляющих (помутнение в задних слоях стекловидного тела, разрастание соединительной ткани по сетчатке, преретинальные геморрагии и т. п.).

Патологические рефлексы, будучи довольно стандартными по форме, по клинической сущности весьма разнообразны . Кольцевые рефлексы удается наблюдать вокруг очага серозной центральной ретинопатии или на вершине проминирующей ее части, а также вокруг выступающих «скрытых» хориоретинальных очагов и на ткани застойного соска. Дуговой рефлекс возникает по краю застойного соска, у носового края диска зрительного нерва при миопии, по краю истинной миопической стафиломы, а также по краю опухолей, субретинальных и внутриретинальных кровоизлияний, выпячивающих поверхность сетчатки. Наличие этого рефлекса позволяет, в частности, отдифференцировать кровоизлияние под внутреннюю пограничную мембрану от преретинальной геморрагии, что невозможно сделать иным путем (сосуды сетчатки прикрыты кровью в обоих случаях).

Единичный точечный рефлекс появляется на вершине «скрытых», но хотя бы немного проминирующих хориоретинальных очагов; множественные тесно расположенные точечные рефлексы возникают в зонах плоскостной рубцовой деформации поверхности сетчатки («отблеск скомканной фольги»). Узкие парные линейные рефлексы, расходящиеся веером от участка рубцевания или локального отека в сетчатке, являются отблеском от поверхностей тракционных складочек всей толщи сетчатки или только внутренней пограничной мембраны. Появление треугольного рефлекса свидетельствует о конусовидных выпячиваниях или втянутостях сетчатки (вариант структуры очага при центральной серозной ретинопатии, миопическая стафилома и др.).

Рефлексов, связанных с появлением дополнительной отражающей субстанции, мало. К ним нужно отнести : 1) «прожекторные рефлексы» - отблески от кристаллических включений в сетчатке, от друз диска зрительного нерва и т. п.; 2) иногда видимый, хотя и очень слабый, отблеск с задней, уплотненной поверхности отслоенного стекловидного тела и 3) «двойные точечные рефлексы» от передней и задней стенок внутриретинальных кист, если они выпячивают поверхность сетчатки (наблюдаются редко, но позволяют надежно исключить дефект сетчатки).

Для тренировки в этом виде исследования рекомендуем обращать внимание на световые блики , которые формируются гладкими поверхностями многих предметов, окружающих нас в быту. Это - и не очень ровный пол, покрытый линолеумом, и выкрашенные масляной краской стены, и корпуса авторучек, ложки, различные трубки и тому подобные предметы. При анализе этих бликов обращайте внимание не на тонкую структуру поверхности, которая «проявляется» в пределах блестящей зоны (такая рекомендация была дана в первой главе), а на форму световых пятен, на их величину, на устойчивость при смещении источника света (или своей головы, что в принципе дает один и тот же эффект). Старайтесь оценивать также направление сдвигов «рефлекса» , это позволяет отличать вогнутую поверхность от выпуклой. Помните только, что в условиях опытов законы обратной офтальмоскопии не действуют; поэтому направление сдвигов будет естественным, то есть противоположным тому, какое приводилось ранее, в перечне правил анализа ретинальных рефлексов.

В заключение осмотрите больных с использованием рекомендаций, изложенных в данном разделе. Старайтесь зарисовать на схематических «срезах» с заднего отдела глазного яблока выявленные особенности рельефа глазного дна. Но перед этим решите две контрольные задачи (№ 43 и 44), помещенные в конце главы.

е) Использование прямого фокального освещения . Для изучения структуры офтальмоскопируемых объектов в прямом фокальном свете подходит щелевая лампа. Нетрудно рассчитать, что при средней толщине сетчатки, скажем, в 0,3 мм и освещении под углом в 5-6° (для осмотра глазного дна - это уже большой угол) видимая ширина ее оптического среза составит около 0,03 мм, то есть величину, примерно в 30 раз меньшую, чем привычный срез с роговицы, рассматриваемый под тем же увеличением. В этих условиях серийные экземпляры ЩЛ-56 не позволяют получать четко дифференцируемый оптический срез с нормальной сетчатки. Несмотря на то, что плоскость среза фактически ускользает из-под наблюдения, некоторые выводы о рельефе глазного дна все же могут быть сделаны на основе анализа общей формы узкой полоски света на поверхности сетчатки. Эта полоска является, в сущности, передним ребром почти невидимого среза. Наиболее типичные варианты наблюдающихся картин приведены на рис. 109.

Рис. 109. Оценка рельефа глазного дна по форме фокальной световой полоски (1) на его поверхности (осветитель слева). Объяснение в тексте.

На схеме I изображена краевая экскавация диска зрительного нерва , судя по степени излома световой полоски весьма глубокая. На схеме II показан ход световой полоски при противоположном состоянии- умеренном выбухании диска зрительного нерва.

Аналогична форма полоски света при легкой приподнятости глазного дна в зоне пигментного новообразования (схема III). Наконец, на схеме IV показана картина глазного дна при отслойке сетчатки с двумя участками, подозрительными на разрыв.

Правое «отверстие» несквозное , так как полоска света, проходя над ним, не исчезает и не деформируется; левое - истинный разрыв (полоска света в его зоне прерывается).

Деформации световой полоски, подобные приведенным на рис. 109, в силу малого угла падения света незначительны. Чтобы их заметить, нужно уметь мысленно сопоставлять реальный ход полоски с тем, который она должна была бы иметь при геометрически правильном продолжении в пределах всей своей длины (по прямой или по дуге).

Как поступить, если осветитель не удается отвести в сторону даже на малый угол (неширокий зрачок, искажения пучка света и т. д.), а прибегнуть к оценке рельефа глазного дна с помощью ЩЛ-56 по каким-то причинам желательно? При срединном расположении осветителя помочь может, кроме стереоскопического восприятия картины, оценка динамики ширины световой полоски при настройке прибора на разные уровни объекта . Напомним, что глубина строго фокальной зоны осветителя ЩЛ-56 мала и составляет доли миллиметра. При биомикроскопии переднего отдела глаза это обстоятельство нас огорчало, так как не давало возможности «блуждать» микроскопом вдоль плоскости оптического среза протяженных по глубине объектов. При биомикроофтальмоскопии выявляется вторая, положительная сторона этого момента. Если сечения префокального и постфокального пучков света быстро расширяются по мере удаления экрана от фокуса, то значит всякая неровность глазного дна будет сказываться на ширине и четкости полоски света в разных се участках. Более того, смещая лампу вдоль оси наблюдения, можно последовательно выводить фокус освещения, то есть наиболее узкую полоску света, на проминирующие или на «западающие» области рельефа глазного дна. Тем самым удается получить представление не только о существовании неровности, но и о ее направлении. Поясним сказанное рис. 110.

Рис. 110. Оценка рельефа глазного дна по динамике ширины фокальной световой полоски (осветитель расположен центрально).
Картина, возникающая при легком сдвиге врачом щелевой лампы на себя (I) и от себя (II). 1 - полоска фокального света; 2 - полоса постфокального света; 3 - полосы префокального света .

На схемах А перепад ширины световой полоски осуществляется скачкообразно (на краях разрыва сетчатки при плоской ее отслойке). На схемах Б изменения ширины фокальной полоски происходят плавно, в соответствии с пологим рельефом физиологической экскавации диска зрительного нерва.

Этим приемом пользуются и при боковом положении осветителя. Тогда одномоментно получаются дополняющие друг друга сведения о рельефе как на основании учета формы световой полоски, так и с помощью оценки неравномерности ее ширины.

Наконец, в отдельных случаях, когда сетчатка резко утолщается, не теряя вместе с тем прозрачности, появляется возможность анализировать глубинную ее структуру также и в истинном оптическом разрезе, с отчетливой дифференциацией как переднего, так и заднего ребер (рис. 111).

Рис. 111. Получение оптического среза с прозрачных оболочек глазного дна при центральной серозной ретинопатии.
1 - переднее рабро среза, повторяющее рельеф поверхности сетчатки; 2 - вогнутая полоска заднего ребра среза в зоне утолщения прозрачной сетчатки; 3 - плоскость оптического среза с точечными включениями в толще отечной сетчатки; 4 - граница проминирующего участка глазного дна .

Ухудшение видимости заднего ребра среза на каком-нибудь отрезке скорее всего будет говорить о локальном снижении прозрачности сетчатки в этом месте; относительное расширение среза - об увеличении отстояния передней поверхности сетчатки от пигментного эпителия. Выделить в таком срезе заднюю ее поверхность при использовании ЩЛ-56 не удается. Поэтому в каждом конкретном случае бывает трудно сказать, чем выполнен срез: только ли утолщенной сетчаткой, субретинальной жидкостью или же и тем и другим.

ж) Использование непрямого фокального освещения . Фокальный свет щелевой лампы способен проникать сквозь все слои стенки глазного яблока. В этом можно убедиться, освещая наружную часть склеры и наблюдая за зрачком, который приобретает розовое «диафаноскопическое» свечение. Если свет от щелевой лампы сконцентрировать на глазном дне в виде небольшого прямоугольника, то он окажется окруженным красноватым ореолом. Это - область непрямого свечения тканей . Анализ цветового оттенка этого свечения, его яркости, а также гомогенности позволяет определять уровень, который занимает обнаруженный патологический очаг, а в какой-то мере и его морфологическую сущность (экссудат, кровь, пигмент, участки атрофии, депигментации и т. д.).

Для пояснения трактовки результатов исследования по данной методике сошлемся на несколько упрощенных схем (рис. 112).

Рис. 112. Характер непрямого свечения глазного дна и схема его возникновения при различных состояниях внутренних оболочек. Объяснение в тексте.

1. Кайма свечения узка . Это - вариант нормального состояния (пигментированное глазное дно).

2. Кайма свечения равномерно расширена , яркая. Это - тоже вариант нормы (слабопигментированное глазное дно).

3. Ободок свечения расширен в одну сторону, асимметричен. Скорее всего, это вызвано наличием под сосудистой оболочкой субстанции, хорошо проводящей свет (жидкость, экссудат) .

4. Противоположный случай - световая кайма с нечеткими границами также асимметрична, но за счет локального сужения ее, а не расширения. Можно думать о пропитывании хориоидеи кровью.

5. Картина сходна с предыдущей , но граница затемнения четкая. Это - результат препятствия, появившегося ближе к наблюдателю (плотный экссудат или кровь под сетчаткой).

6. Зона свечения расширена, светлая, с желтым оттенком и четкими границами. Под сетчатой оболочкой находится дополнительная светопроводящая субстанция (жидкость, фибрин).

7. Свечение неоднородное , видны дополнительные светящиеся зоны. Это признак очаговой атрофии пигментного эпителия и хориокапиллярного слоя.

8. Свечение также неоднородное , но не за счет дополнительных просветлений, а в связи с появлением темных пятен. В сетчатке находятся глыбки пигмента, которые видны диафаноскопически.

9. Свечение имеет серовато-желтый оттенок ; на его фоне видна теневая ячеистая сеть. Кистозное перерождение сетчатки.

Итак, равномерное увеличение или уменьшение зоны непрямого свечения в разных участках глазного дна свидетельствует скорее всего о вариантах нормы. Локальные изменения зоны свечения почти наверняка указывают на патологические процессы во внутренних оболочках глаза . Затемнение бывает связано с появлением между оболочками или в их толщине малопрозрачных включений (кровь, пигмент, рубец и др.). Просветление этой зоны, наоборот, может быть обусловлено либо тем, что дополнительная субстанция хорошо проводит свет (влага, жидкий экссудат и др.), либо атрофией пигментсодержащих тканей.

Чем более четким выглядит контур локального затемнения или просветления, тем ближе к стекловидному телу расположен патологический фокус. Появление дополнительных зон свечения связано с очаговой депигментацией оболочек , а возникновение локальных затемнений светящейся зоны - с внедрением пигмента в сетчатку.

Рассмотренные здесь приемы относятся к числу наиболее сложных в офтальмоскопической диагностике . Овладеть ими можно лишь в результате упорной работы с больными. Пожелаем вам в этом деле успеха. В заключение несколько слов снова о зеркальном офтальмоскопе. Этот прибор позволяет получить значительную часть той дополнительной информации, которую мы отнесли к рубрике «уточняющей». Конечно, меньшее увеличение и методические трудности обратной офтальмоскопии делают эту задачу нелегкой. Но опыт работы показывает, что с ней справиться можно, особенно после того, как основные методики отработаны на сложных приборах.

Рассмотрим некоторые практические аспекты такой замены других приборов зеркальным офтальмоскопом. Так, достаточно убедительные данные получаются при исследовании параллактических смещений деталей картины глазного дна. Сдвиги прибора в данном случае заменяются покачиваниями офтальмоскопической лупы в нужном направлении (в том числе и в любом промежуточном меридиане, что на БО сделать трудно). При исследовании пользуются лупой в +10,0D, отводя ее от глаза исследуемого на полное фокусное расстояние.

При соблюдении этих условий во время обратной зеркальной офтальмоскопии нередко удается наблюдать и различные варианты теневых картин на глазном дне. Необходимое рассогласование осветительного пучка и линии наблюдения создается легкими боковыми смещениями лупы и освещением зрачка не центральной, а периферической частью зеркала. Для оценки движения теней бывает достаточно покачивать зеркало вокруг оси рукоятки (как при скиаскопии).

Наглядные результаты дает и анализ ретинальных рефлексов. При движениях офтальмоскопической лупы (но не зеркала!) сдвиги рефлексов на сетчатке совпадают с теми, которые имеют место при работе на БО. Выбрав лампу с относительно прямой нитью накаливания и хорошо овладев приемами отбрасывания ее изображения на глазное дно, можно исследовать структуру патологических объектов как в фокальном свете, так и при непрямом освещении. Даже такие тонкие приемы, как анализ деформаций световой полоски на глазном дне, оценка ширины различных ее участков, степени непрерывности и т. д., вполне осуществимы при обратной офтальмоскопии. Нужно только научиться дозированно перемещать фокальный свет по поверхности глазного дна, обеспечивать точную фиксацию взора больного и, главное, запастись необходимым терпением и настойчивостью.

Статья из книги: .

анонимно

Здравствуйте! Мне 20 лет. Зрение 1/09. 2 года назад при взгляде на небо или другую светлую поверхность стала замечать плавающие круглые прозрачные пузырьки и соединения из них. Была на осмотре у офтальмолога. После осмотра глазного дна врач сказал следующее: диски бледные, границы четкие, вены плотные, извитые, артерии узкие, в MZ отечность, дистрофические изменения. Диагноз - макулодистрофия обоих глаз. Что Вы можете сказать по поводу приведенных выше симптомов и поставленного диагноза? Каково лечение?

Здравствуйте! Наиболее вероятно, что жалобы соответствуют деструкции стекловидного тела. В большинстве случаев это не лечится, но и на зрение не влияет. Требует осмотра для исключения заболеваний, которые могли бы к этому привести. Макулодистрофия не излечивается полностью, "сухая форма" - назначаются поливитамины, препараты для поддержания функций глаза. При "влажной форме" показано введение внутрь глаза специального препарата, курсы требуют повторения. Для определения формы проводится оптическая когерентная томография сетчатки. Дать точные рекомендации можно только после очного обследования.

анонимно

Была на дополнительном обследовании в областной офтальмологической клинической больнице. После осмотра врачем-офтальмологом диагноз "Макулодистрофия обоих глаз" не подтвердился. Было выдано консультационное заключение: OU - спокойные. Среды прозрачные. Глазное дно: ДЗН бледно- розовые, границы четкие. артерии незначительно сужены, вены не изменены. Сетчатка розовая. В макуле рефлекс хороший. Скажите, пожалуйста, как определяется макулодитстрофия - при обычном осмотре глазного дна или только путем проведения томографии? Что такое рефлекс в макуле? Что Вы порекомендуете для лечения деструкции стекловидного тела? Какие капли можно использовать для лечения?

анонимно

Здравствуйте! Обращалась уже к Вам по поводу макулодистрофии. Была на дополнительном обследовании в областной офтальмологической клинической больнице. После осмотра врачем-офтальмологом диагноз "Макулодистрофия обоих глаз" не подтвердился. Было выдано консультационное заключение: OU - спокойные. Среды прозрачные. Глазное дно: ДЗН бледно- розовые, границы четкие. артерии незначительно сужены, вены не изменены. Сетчатка розовая. В макуле рефлекс хороший. Никаких глазных заболеваний не выявлено, а на счет плавающих частичек мне сказали, что они практически у всех сейчас и что возможно это связано с пониженным давлением (90/60).Никакого лечения не назначили. Скажите, пожалуйста, как определяется макулодитстрофия - при обычном осмотре глазного дна или только путем проведения томографии? Что такое рефлекс в макуле? Что Вы порекомендуете для лечения деструкции стекловидного тела? Какие капли можно использовать для лечения?